Products — Metiska Farma

1) Informasi Keluhan

Keluhan diterima oleh*

Tanggal keluhan diterima*

E-mail PIC*

Area ditemukannya keluhan*

Nomor telepon PIC

2) Informasi Pelanggan

Nama pelanggan*

E-mail pelanggan (opsional)

Alamat pelanggan*

Nomor telepon pelanggan

Tanggal terjadi keluhan*

Tanggal pembelian

Tempat pembelian

Nama institusi (opsional)

3) Informasi Produk yang Dikeluhkan

Nama produk*

Kemasan

Jenis sediaan

Nomor bets

Tanggal kedaluwarsa

Kekuatan produk

Jumlah yang dikeluhkan

Jumlah sampel diserahkan

Data penunjang masterbox

Berat (jika ada)

Nomor masterbox (jika ada)

Segel atas

Segel bawah

Deskripsi keluhan*

4) Informasi Pelapor & Dokumen

Pelapor*

Tanggal pelaporan*

Unggah dokumen (foto/nota/dll)

Saya menyetujui pemrosesan data ini untuk evaluasi mutu.

Kontak Tim

Keluhan Produk: info@metiska.co.id | +62 21 7202351

Farmakovigilans: farmakovigilans.tim@metiska.co.id | +62 21 7202351

Produk Kami

1) Informasi Keluhan

2) Informasi Pelanggan

3) Informasi Produk yang Dikeluhkan

Data penunjang masterbox

4) Informasi Pelapor & Dokumen

1) Informasi Keluhan

2) Informasi Pelanggan

3) Informasi Produk Alat Kesehatan yang Dikeluhkan

4) Informasi Pelapor & Dokumen

1) Informasi Pasien

2) Informasi Reaksi

3) Informasi Produk yang Diduga Bermasalah

4) Riwayat & Produk Lain

5) Informasi Dokter & Pelapor